伍宁医生的科普号

1.原位癌的定义一个正常的肺腺泡细胞，在遗传基因以及外部环境，生活习惯等共同致病因子综合作用下，发展成为腺癌细胞，是个循序渐进而又特别漫长的过程，经历非典型腺瘤样增生AAH-原位腺癌AIS-微浸润癌MIA-浸润腺癌的历程。正常肺泡上皮细胞代谢活跃，体积增大，细胞增生增多，在胸部CT图像上表现为5mm以下的纯磨玻璃结节，这个阶段称为非典型腺瘤样增生（AAH）。局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤样增生很常见，在正常人的肺组织上都可以看到，因此是普遍的现象，腺瘤样增生细胞没有肿瘤的特征，是良性病变，对健康没有危害。体内只有很少的一部分腺瘤样增生结节在致病因素的持续作用下，会向原位癌进展，原位腺癌（AIS），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。原位癌一般在CT上表现为10mm以下的纯磨玻璃结节，密度均匀，部分可以看到血管，也有些可以看到小的空洞。2.原位癌不具有经血或者淋巴结扩散的基础原位癌具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。基底膜是肺泡上皮细胞下面一层很致密坚韧的薄膜，原位癌正常情况下在基底膜上整齐的排列，基底膜下面有丰富的血管和淋巴管，因此，肺癌细胞想要往远处进展，只有经血管或者经淋巴结两个途径，由于原位癌局限在基底膜上方，不能突破基底膜，不能突破基底膜，无法接触到基底膜下方的血管和淋巴管，因此不具有向远处扩散和转移的基础。我常常把基底膜比喻成浴室的防水涂层，这层最主要的特点就是致密坚韧，基底膜将肿瘤细胞隔离在上皮细胞表面，就类似于防水涂层将水隔离在表层空间，不具有向深处远处传递的基础。因此原位癌不具有向远处扩散和转移的能力。3.原位癌具有惰性和生长缓慢的特征原位癌仅仅只有很少的一部分会持续进展，最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。下面研究对纯磨玻璃结节进行了10年的CT扫描随访发现，仅有13.5%（89名患者中的12名）的个体或者9.8%（122个结节中的12个）的纯磨玻璃结节会持续增长。近90%的纯磨玻璃结节在漫长的复查过程中，状态稳定不产生变化，这就是纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程，也就是我经常说的休眠火山，90%的纯磨玻璃结节都是休眠火山，可以和人和平共处，不构成健康危害。即使10%的处于持续进展中的纯磨玻璃结节，进展也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volumedoublingtime，VDT）来描述肿瘤的发展速度，参考下面的研究，持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为800-1200天。一般直径增长2-3mm,体积翻倍。因此处于活跃期持续进展的原位癌结节，3-4年的时间内，结节直径增长2-3mm,平均到一年时间，直径增长小于1mm,在CT图像上很难察觉变化，因此提倡对于原位癌，可以6-12个月随访一次的依据。间隔太短，即使处于增长期，也察觉不到变化，过于频繁的CT扫描反而增加不必要的辐射风险。4.原位癌即使进展到微浸润癌手术，效果和原位癌手术完全一样肺癌肿瘤分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0为1A1期。下面这个研究统计了412例原位癌和675例微浸润癌的生存时间。发现原位癌和微浸润癌的5年生存率都是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌5年生存率100%，并且都能实现长期的生存，因此我们认为是治愈，不会复发和转移，不影响生存。综合建议：1.原位癌不建议手术，尤其是持续稳定期的原位癌。90%的原位癌倾向于维持稳定状态，和宿主可以维持和平共生的状态，手术必然带来肺功能损伤，伤口持续的麻木等不适，对这90%的休眠火山进行干预，得不偿失。2.位置较深，需要切除整个肺叶的原位癌，是完全不考虑手术，手术带来的肺组织损失多，对生活治疗影响大，手术得不偿失。3.即使10%处于进展期的原位癌，生长速度小于1mm/年，定期6-12个月复查，不会耽误治疗。4.即使极少数原位癌进展至微浸润癌，微浸润癌和原位癌手术效果完全一样，都能长期生存不影响寿命，因此，有微浸润癌这个缓冲阶段，原位癌可以放心观察。5.对于原位癌持续进展，有往微浸润癌进展，如果患者焦虑思想压力大，对正常生活和工作造成较大影响的，可以适当放宽手术指征，手术也以楔形切除或者肺段切除等对肺组织损伤小的方式进行。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

世界卫生组织（WHO）2021年发布的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版），这本书是研究肺癌的临床医生和病理科医生必备的参考书籍，里面会对肺癌的各个进展阶段和分类进行详细的区分。《WHO肺部肿瘤组织学分类》经历了2004-2015-2021年这三个版本，这是对肺癌深入研究，不断更新观念的20年，尤其是对表现为磨玻璃结节的原位癌的诊断和定义也在不断的更新。在2004年之前，没有原位癌的定义。在2004年版中首次提出原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）概念；延伸到2015年，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变包括非典型腺瘤样增生(AAH)和AIS，浸润性病变，包括微浸润腺癌和浸润性腺癌。2021年版，抛弃了浸润前病变的说法，以腺体前驱病变代替。原位癌和非典型腺瘤样增生定为前驱病变，这是2021年这一版里的最大的变化。概括的来讲，原位癌和非典型腺瘤样增生以前归为浸润前病变，现在称为腺体前驱病变。腺体前驱病变可以认为是不属于肺癌的范畴。相关概念非典型腺瘤样增生（AAH,Adenomatousatypicalhyperplasiar），非典型腺瘤性增生通常是≤5mm的病灶，局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤性增生细胞没有肿瘤的特征，认为是良性病变。原位腺癌（AIS,Adenocarcinomainsitu），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只能有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。微浸润腺癌（MIA,Minimallyinvasiveadenocarcinoma），微浸润腺癌是≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破。浸润性腺癌（AI,invasiveadenocarcinoma），是恶性上皮肿瘤，具有腺体分化、粘蛋白产生或肺细胞标志物表达。肿瘤表现为腺泡状、乳头状、微乳头状、鳞状或实体状生长方式。原位癌的生长速度和分子生物学特征浸润性腺癌一般经历从AAH-AIS-MIA-浸润腺癌的进展。但是AAH、AIS和MIA是有区别的。AAH的细胞只是增生，还不具备肿瘤细胞的特征。AIS具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。一旦达到MIA时，具备癌细胞特征，且突破基底膜。AIS是从正常细胞转换为肺腺癌细胞的中间状态，也是肺腺癌发生发展中的关键环节。但是AIS存在巨大的异质性，某些AIS可数年保持稳定，但某些AIS具有发展为MIA的潜力。AIS进展有三大生物学特征：1，AIS仅仅只有很少的一部分会持续进展，以致最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。下面的一个研究对89名患者肺内122个纯磨玻璃结节进行了10年的低剂量CT扫描，平均随访时间是59个月，研究发现具有纯磨玻璃结节的患者中出现结节持续增长概率为13.5%（89名患者中的12名）。纯磨玻璃结节持续增长概率为9.8%（122个结节中的12个）。持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为769天。因此得出结论，大约90%的筛查检测到的纯磨玻璃结节在长期随访过程中没有生长，因此大多数纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程。2，即使处于活跃进展期的AIS生长速度也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volumedoublingtime，VDT）来描述肿瘤的发展速度，影像学上的纯磨玻璃结节（原位癌）的体积倍增时间是800-1200天，这是个极其缓慢的过程。我们可以参考下面的一个研究，研究者将近3000例肺浸润腺癌患者的小结节数据进行统计分析，依据腺癌的亚型进行分类统计得出各亚型的体积倍增时间，得出各亚型的的中位体积倍增时间如下：贴壁型1140.6天；腺泡型603.2天；实性和微乳头状232.7；乳头状599.0天；原位癌的组织亚型只有贴壁型，因此处于持续进展期的原位癌，体积倍增时间也长达1140.6天，也就是说3-4年才能增加一倍。这还是处于活跃期持续进展的原位癌。大部分原位癌更容易表现为惰性特质，因此生长速度还将远远低于1140.6天的倍增时间。3.实质性成分的出现和增加是原位癌向MIA或者浸润癌转化的可靠证据。腺癌可以表现为贴壁型，腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型。贴壁型是唯一的非浸润亚型。腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型生长都成为侵袭性腺癌成分。原位癌只能有贴壁亚型，在CT上的表现就是纯磨玻璃结节。腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型等侵袭性亚型成分一旦出现，在CT上的表现就是实质性成分，如果小于5mm就是微浸润癌，超过5mm就是浸润癌。磨玻璃结节需要手术干预的特征纯磨玻璃结节（原位癌）一般是贴壁型生长，而浸润性亚型（腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型）均可表现为实质性成分，因此纯磨玻璃结节转化为微浸润或者浸润癌，必然伴随着实质性成分的出现。下面的研究也清晰的证实：磨玻璃结节进展到微浸润或者浸润癌，实质性成分是磨玻璃结节进展的唯一高风险因素。因此对于纯磨玻璃结节（原位癌），自然的进程中只有10%会进一步进展，进展的过程中也必然伴随着实质性成分的出现，进一步讲，如果实质性成分小于5mm,一般不会超过微浸润癌诊断，如果实质性成分大于5mm,可能达到浸润癌诊断。因此，我个人将随访过程中出现实质性成分，纳入可以考虑手术的明确指征。NCCN指南采用了国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的TNM分期系统，IASLC数据库包括1999年至2010年间从16个国家/地区的35个来源机构收集的近10万例新诊断肺癌病例的数据，TNM分期中，T代表原发肿瘤，原位癌为Tis,随着肿瘤直径的增大，分为T1-T4不等，其中对于磨玻璃结节的T分期，计算的是磨玻璃结节中实质性成分的直径，而不是整个磨玻璃结节的直径，同样也证实了实性成分出现和大小的临床意义。原位癌和微浸润癌的预后TNM分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0为1A1期，1cm以内的浸润癌同样为1A1期，但是微浸润癌和1cm以内的浸润癌预后是不一样的。下面这个相关研究统计了1524例其中412例原位癌，675例微浸润癌和437例IA1期（1cm之内的浸润癌）浸润癌。统计发现原位癌和微浸润癌的5年生存率是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。但是IA1期浸润癌中出现8例复发和转移，其中3例死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，都明显优于IA1期浸润癌，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌复发和转移是罕见的，5年生存率100%，因此我们认为是治愈。原位癌的特征总结综上所述，我认为原位癌表现为纯磨玻璃结节，具有惰性和极其缓慢的生长特征，在长期的随访过程中，仅仅只有10%的纯磨玻璃结节可能进展为微浸润癌或者浸润癌，即使处于进展期的原位癌，体积倍增时间也在800-1200天左右。因此每6-12个月复查一次是安全而且辐射剂量也是可以接受的。如果随访过程中，没有形态和大小的变化，可以不用处理，定期复查。如果复查过程中，磨玻璃结节中出现了实质性成分，这是原位癌进展成为微浸润癌或者浸润癌的必然过程和规律，一旦出现实质性成分，那就可以考虑手术。我认为原位癌阶段没有必要手术，主张对微浸润癌阶段进行手术治疗。无论是原位癌阶段还是微浸润阶段，通过手术，都能达到100%的长期生存，不会出现复发和转移，临床达到完全治愈。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

工作中可以看到大量肺小结节的患者，有的表现为磨玻璃结节，也有的表现为实质性结节，很小的3-4mm的结节就有医院建议手术，有时医生会过分渲染肺癌的风险，强调肺癌的可能性不小，同时又不把早期肺癌能够完全治愈，几乎和良性肿瘤等同的预后告诉患者，这就给患者造成极大的心理压力。我并不否认这些小结节中可能会有很小比例的癌前病变或者早期肺癌的可能，但是，我还是希望更多的机构能够严格按照美国国家综合癌症网络(NCCN)指南的推荐，严格把握手术的指征。只要是手术，就会给患者的生理和心理造成创伤，肺功能的损失，伤口的麻木隐痛感，术后支气管残端慢性炎症引起的持续性咳嗽，都会影响到患者的生活质量。大部分肺小结节大并不需要立即手术，我往往根据具体情况全面评估其风险，然后给患者消炎或者3-6个月后复查的建议，这个时候，我听到的最多的担忧就是，6个月时间会不会太长，结节会不会在这段时间内迅速恶化，以致失去控制，影响到肿瘤的根治。这种担心的心情完全可以理解，但是从专业的角度来分析，这个担心是完全多余的，因此，这篇文章将会综合一些肺小结节专业领域顶级期刊发表的论文，系统性的描述肺小结节自然的增长速度和增长规律，当我们明白了小结节的自然演变过程，自然就能控制它的风险，规避不必要的担心和焦虑情绪。首先我们需要知道的是，有多少比率的磨玻璃结节是会进展的，就像我以前的文章论述的，我们可以把这些小结节/磨玻璃结节描述为火山，但是其中有相当部分是休眠火山，那这个休眠火山的比率是多少。这里我们可以参考欧洲放射学杂志上的一篇文章（Qi,L.,Wu,B.,Tang,W.etal.Long-termfollow-upofpersistentpulmonarypureground-glassnoduleswithdeeplearning–assistednodulesegmentation.EurRadiol30,744–755(2020)），这篇文章对110个纯磨玻璃结节进行了长达5年的随访，随访发现58（52.7％）个磨玻璃结节没有变化，52（47.3％）个磨玻璃结节出现了增长。也就是说，超过50%的磨玻璃结节是处于休眠状态。那我们再看进展期结节的生长速度，这里引入一个概念，我们评估它的增长，一般用体积倍增时间来描述（volumedoublingtime,VDT)，也就是体积增大一倍需要的时间，一般认为，直径增长2mm或者固体成分增长2mm就被为是体积倍增。文章中的数据显示进展期的结节，中位体积倍增时间为1448天，也就是说，这些结节平均要4年才能直径增大2mm，那平均一年才增长0.5mm左右，那半年时间复查，你觉得这个时间间隔会耽误疾病治疗么。接下来我们看另外一篇文章，这篇文章区分纯磨玻璃结节，混合型磨玻璃结节和实质性结节的转归（RyutaroKakinuma，etal.NaturalHistoryofPulmonarySubsolidNodules:AProspectiveMulticenterStudy.JThoracOncol.2016;11(7):1012-28）。文章对977个纯磨玻璃结节，78个混合型磨玻璃结节和174个实质性结节进行了至少4年的随访。结果显示，纯磨玻璃/混合型磨玻璃结节共1055例，80%的患者5年随访时结节直径增长小于2mm,里面最终42例接受了手术治疗，病理类型包括14例微浸润癌，23例原位癌和5例腺瘤样不典型增生。所有的结节在至少4年的随访过程中，无一例出现转移。也就是说，总共1055例磨玻璃结节，进行了至少4年的随访，最终42例接受了手术，病理无一例是浸润癌，也就是所有手术患者都得到了完全治愈。实质性结节174例，最终手术切除了49个结节，其中12例浸润性腺癌，26例微浸润癌，10例原位癌和1例腺瘤样增生。因此文章建议纯磨玻璃/混合型磨玻璃结节1年随访一次，实质性结节6个月随访一次。综合上述文章，我们可以大致推论出肺小结节/磨玻璃结节的转归。小结节/磨玻璃结节中，有60%是静止期或者惰性结节，也就是休眠火山。而在进展的40%里面，平均要4-5年直径才能增长大于2mm或者实质成分大于2mm，这其中绝大部分都是浸润前的肺癌，都能通过手术达到根治，完全治愈，无需后续治疗，也不影响生存。所以，当我建议你6个月复查一次的时候，可以充分放心，这个时间，对于小结节进展来说，实在是太短暂。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

无论是在我的专家门诊还是线上的咨询，磨玻璃结节是问的最多的疾病，磨玻璃结节的发病率近年来增加的趋势很明显，同时薄层CT用于体检的推广，客观上也增加磨玻璃结节的发现几率。大家对磨玻璃结节最关心的地方在于其良恶性的鉴别，要求鉴别结节的良恶性，几乎是每个患者都会问的问题，其次问的最多的就是，结节需不需要手术，什么时候手术，因此，我想在这篇文章中好好讲述磨玻璃结节的演化，掌握其发展规律，了解其恶变进程才是鉴别和治疗的关键。什么是磨玻璃结节呢，肺内出现局部密度增高组织，在CT上表现像磨砂玻璃，因此得名。磨玻璃结节根据里面是否有实质性成分区分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。磨玻璃结节是无法在普通胸部X片上显示的，因此，我们提倡低剂量薄层CT用于肺部疾病的筛查，是及其重要的，那需要做增强CT么？肺部小结节是没有必要做增强CT的，重要的地方在于要选择薄层CT，薄层是指CT扫描的层厚，层厚越薄，可以看到的片子就越多，尤其是小结节可以展示的横断面越多，信息也就越多。部分磨玻璃结节可以进展形成腺癌，腺癌是临床上最常见的肺癌类型，另外一种常见的肺癌类型是鳞癌，鳞癌多生长在大的支气管上，和吸烟关系紧密。腺癌多出现在肺的外周，腺癌在治疗手段上比鳞癌多了一个重要的武器就是靶向治疗，腺癌人群中有30%左右由于出现特定基因的突变，因此对靶向药物敏感，这部分人群又以女性和非吸烟人群为主。靶向治疗是近些年肺癌治疗重要的突破。因此腺癌比鳞癌治疗手段更多，效果更好，生存期也更长。磨玻璃结节进展成腺癌，是个逐步发展的过程，一般是由正常肺组织-肺泡上皮增生/腺瘤样增生-原位癌-微浸润癌-浸润腺癌-扩散转移的过程。这个转化需要的是漫长的时间，当然，也不是每个结节都必然转化成肺癌，也可能停留在中间某个阶段而固定下来，这个阶段，我们称之为惰性阶段，我经常把一些惰性的结节打比方成休眠火山，结节可能是早期肺癌，但是它处于休眠状态，这种状态下的结节，就像休眠火山一样，我们并不急着去处理，只要远远的观察就行，惰性结节可能一辈子都处于休眠状态，那他在体内并不会妨碍我们的正常生活，可以和我们和谐共生，我们就不需要要去处理它。当然，假如结节不是处于休眠状态，那他在生长和进展过程中，必然出现体积增大，密度增高，实质性成分增多，周边出现毛刺，这些征兆意味着结节在进展，意味着它在向癌症进展，我们完全可以通过定期复查的CT发现结节进展的蛛丝马迹，及时干预，将结节定格在进展成肺癌的早期阶段。这个手术时期的选择，无疑是需要外科医生把握的，太早手术没有必要，太晚手术又达不到完全治愈的目的。下面，我就用最近手术的实例，演示结节的进展过程：病例1男性，63岁，19年4月体检发现右肺下叶结节。这个病例表现为纯磨玻璃结节，直径8mm,边界还比较清晰，实质性成分较少，中间似乎有细支气管进入，连续平面可见周围有动脉，但是动脉并没有进入结节中，病理为肺泡上皮增生。这个例子展示的是肺泡增生，对于一些毛玻璃结节，尤其是有气管或者血管进入的，要可疑恶变，但是这个例子并未进展到肺癌。病例2，女性，32岁，CT发现右下肺胸膜下纯磨玻璃结节，直径8mm,纯磨玻璃，实质性成分少，紧贴胸膜和叶间裂，胸膜似乎有牵拉的感觉，位于叶间裂的结节尤其要警惕，病理为原位癌。这个例子展示的是原位腺癌，也就是肺癌的最早期，刚刚由上皮增生转化为肺癌的阶段，原位的概念就是肺癌局限，周围组织无肿瘤细胞浸润，这种情况下，局部切除就能达到根治，不需要后续治疗。病例3，女性，48岁，CT发现左肺上下叶各有一个结节。上叶结节直径7mm,实质性成分较多，下叶结节直径9mm,几乎全部是实质性结节，两个结节边界都很清楚，病变组织局限，两处病理都是原位腺癌。这个例子展示的也是原位腺癌，和上面一个例子相比，结节已经有较多的实质性成分，病理是原位腺癌。但是术中冰冻病理很难对周边细小的浸润进行判断，针对这两个结节而言，即使有浸润，也是微浸润腺癌，微浸润腺癌也不需要切除肺叶达到痊愈。病例4，男性，61岁，CT发现左肺上叶有二个结节。肺尖处结节直径15mm,实质性结节，结节周围毛刺较多，胸膜见牵拉。位于较低位置叶结节直径22mm,实质性结节，有毛刺，有胸膜牵拉，两处病理都是浸润腺癌。这个例子展示的是浸润腺癌，和上面例子相比，结节明显变大，边界已经不清楚，出现细小的毛刺，毛刺是由于肿瘤生长过程中，对周围纤维组织的牵拉形成，浸润性腺癌需要切除肺叶，还需要根据具体的肿瘤临床分期，确定是否需要后续治疗。下面展示的是一个门诊的患者，13年发现右肺中叶结节，每年随访CT，最近一次是20年7月，长达7年的随访过程中，结节最大直径增长了1-2mm,我们可以称之为惰性结节。下面三张CT，依此展示的是2013-2017-2020三年的结节形态和变化。综上所述，区别小结节的进展阶段很重要，同样，判断是不是惰性结节也很重要，小结节良恶性判断，除了CT形态外，是否用过消炎药，消炎药是否有作用，定期复查CT有没有变化都需要详细核查。为了区分一些非特异性感染，像结核、真菌等，还需询问既往是否有感染，是否有鸽子等家禽动物接触病史，肺部转移性肿瘤也不少见，提供详细的肿瘤治疗病史同样重要。那回到老问题，发现肺部结节，我们该怎么处理呢，这里，我们可以参考美国国立综合癌症网络指南的建议：磨玻璃结节，6mm以下的结节无需特别处理，对于6mm以上的结节，定期复查胸部CT，如果结节无生长或者无实质性成分增大，则不需要处理，否则的话，需要手术介入。实质性结节，8mm以下的结节仅需要复查胸部CT，如果稳定的话，无需特别处理。结节大于8mm,可以考虑手术介入。当然，这里的处理仅仅是一个大的原则，临床上还需要综合考虑患者的既往病史，身体状况，结节的进展状态，总的原则是，不扩大手术指征，不放任肿瘤进展，以最小的创伤，达到最优手术效果。肺部结节是否需要穿刺，也是我经常需要回答患者的问题，这里我想特别强调，对于手术能够完全切除的结节，不建议穿刺，穿刺出来没有发现肿瘤细胞，不代表不是肿瘤，也仅仅可能是没有穿刺到核心组织，同时，穿刺人为打开胸膜，将病变组织和胸腔连通，本身会导致肿瘤胸腔扩散的危险。另外需要强调的是，无论门诊还是网上就诊，仅仅提供报告是远远不够的，报告能够提供的信息很少，几乎是无用的。胶片是必需的，如果能提供电子影像资料那就更好，因为电子图像能提供所有层面的影像，这个是分析小结节最全面的资料。肺癌是恶性肿瘤，但是肺癌的早期阶段，原位癌和微浸润癌可以通过手术根治达到完全治愈，并且不需要后续的治疗，对于这些阶段的肺癌而言，它们和良性肿瘤没有区别，那么根本也不需要闻癌色变，草木皆兵，需要观察的观察，需要早期手术干预的手术干预，既然能治愈，那就没有什么可怕的。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

肺磨玻璃结节是让很多人焦虑，闻磨色变的一大类疾病，磨玻璃结节在人群里的发病率很高，我们单位体检，每年也都能筛查出一批患者，我们对磨玻璃结节的认识也是从最近十年开始，由于经验和认识的不同，医生对于磨玻璃结节性质的解读，手术时机的选择，手术方式策略和预后的处理也会有很大的不同。我个人的经验总结出磨玻璃结节几个突出的特点：1.磨玻璃结节的病理具有多样性。磨玻璃结节病理可以是慢性炎症，腺瘤样不典型增生，原位癌，微浸润癌，浸润癌等等。因此，准确识别恶性的磨玻璃结节特别重要。把良性识别出来，恶性的才可能考虑手术。但是仅仅识别恶性也是不够的，术中如何确定肺癌的进展阶段，以指导肺癌切除范围和淋巴结清扫策略同样重要。我们知道浸润前肺癌，原位和微浸润腺癌，只需要做楔形切除或者肺段切除即可，无需淋巴结清扫；但是浸润腺癌需要做肺叶切除加系统性淋巴结清扫。因此术中准确定性，对于手术策略具有重要的指导意义。在根治的同时，尽量多保存肺功能，也就是所谓的，既不能少切，也不能多切，对于术后的生存质量至关重要的。2.磨玻璃结节另外一个突出的特点在于预后良好，无论是纯磨玻璃结节，还是混合型磨玻璃结节为特征的肺癌，均具有良好的预后。正是因为磨玻璃结节类型的肺癌患者，均能长期存活，因此，尽量保存这些患者的肺功能，意义就特别重大。我们可以一起学习最新的一篇文献，这篇文献对肺磨玻璃结节的诊疗策略做了全面的论述，尤其是对磨玻璃结节术前随访时机，手术策略和预后做了很精彩的总结，这将非常有助于提高我们对磨玻璃结节的认识。这篇论文题目叫做磨玻璃结节肺癌的管理策略，国内同行发表在2020年11月的ATS杂志上，ATS译为胸外科年鉴，是胸外科临床领域最好的杂志，这篇总结性的论文归纳了肺磨玻璃结节诊断，随访，手术策略，预后等各个方面的策略，可以认为是磨玻璃结节最前沿的经验总结。1.人群中磨玻璃结节的发病率欧洲和亚洲对人群随机行胸部CT筛查，发现3%-5%的人肺部可以发现GGO病变。国内研究发现临床上新诊断的肺癌，绝大部分表现为磨玻璃结节，因此磨玻璃结节在人群中很常见，筛查发现的磨玻璃结节，对于肺癌的早期诊治，具有特别重要的意义。2.GGO可以表现为哪些良性或者恶性病理类型，怎么区分良性和恶性肿瘤呢？GGO可以是良性的，也可以是恶性的，良性病变包括局灶性间质纤维化，慢性炎症，出血，腺瘤样不典型增生。恶性病变包括浸润前腺癌（原位癌和微浸润癌）和浸润性腺癌。临床工作中，怎样把良性GGO区别开来，减少对良性病变行手术治疗，是防止GGO过度治疗最重要最艰巨的任务。文章指出，对于新发现的GGO病变，短期（4-6个月）的随访对于减少不必要的良性病变手术至关重要。良性的GGO可能会消除，但是恶性的GGO没有自行消失的报道，因此一段时间的随访是鉴别诊断良性和恶性GGO病变最佳的方法。3.GGO病变多少比率会进展到肺癌具有GGO特征的肺腺癌通常被认为是惰性的。但是在自然的过程中，一部分GGO会持续进展，并最终发展成肺癌。研究发现大约20％的纯GGO和40％的混合性GGO会持续进展。4.GGO本身就意味着具有良好的预后具有GGO成分的肺腺癌，预后远好于实体结节腺癌，相关研究报道，纯GGO的5年总生存率为100％，混合性GGO为87.6％而实体结节为73.2％。现行的NCCN指南将磨玻璃结节按实质性成分大小分为不同的T1分期，但是很多文章报道，磨玻璃结节本身就是预后良好的标志，磨玻璃结节的预后和实质性成分的大小并没有很大的关系。胸膜侵犯也是影响肿瘤分期的一个重要因素，有胸膜侵犯的，临床分期为IB期，但是很多文章指出，磨玻璃结节即使有胸膜侵犯，预后也不会变差，因此磨玻璃结节的胸膜侵犯并不是不良预后的危险因素。5.GGO术前可能不需要脑磁共振成像，骨扫描或支气管镜检查以GGO为特征的早期肺腺癌，出现淋巴结转移和远处转移几乎没有报道，因此头颅，骨筛查并不是必需的检查。另外GGO一般位于肺的外周，气管镜检查不会有阳性发现，因此气管镜也不是术前必需的检查。6.术中冰冻病理是指导GGO手术范围和淋巴结清扫的最佳措施手术是GGO的最佳治疗方法。术中冰冻病理是指导GGO病变的切除策略的最佳选择。术中冰冻病理可以精确区分浸润前腺癌（非典型腺瘤样增生，原位腺癌，或微浸润腺癌）和浸润性腺癌。浸润性腺癌患者需行肺叶切除加系统性淋巴结清扫术；浸润前病变包括非典型腺瘤性增生，原位腺癌或微浸润腺癌患者应行亚肺叶切除（楔形切除或者肺段切除），并且不需要行淋巴结清扫。原位腺癌或微浸润腺癌患者接受了亚肺叶切除并且没有行淋巴结清扫的5年无疾病生存率为100％。伍宁论细节:?术中冰冻病理在指导肺磨玻璃结节手术策略中具有决定性意义，我将分几个不同的层次论述：1.磨玻璃结节在影像学上表现相似的结节，病理可以有完全不同的类型，下面三个例子，是我近期手术患者的CT图像和术中冰冻病理，我们可以看到，三个结节虽然都表现为8-10mm混合型磨玻璃结节，但是病理报告却可以是原位癌，微浸润癌或浸润腺癌，因此凭术前CT图像特征判断结节性质而决定手术方案，这个是不严谨和不负责任的。最大的弊端在于，浸润前肺癌（原位癌和微浸润癌）如果做了肺叶切除，这个是过度治疗，过多损失的肺功能会影响到长期的生活质量。而浸润性肺癌做了亚肺叶切除，这个是治疗不足，面临二次手术的风险，所以避免这两个风险的最好办法就是做术中冰冻病理，术中冰冻病理可以提供精确的定性，为手术范围和淋巴结清扫策略保驾护航。2.我要特别强调的是术中冰冻病理而不是术后冰冻病理，以往咨询的患者，有做了肺叶切除后，将肺叶标本送去做冰冻病理，这种其实和没做没有区别。术中冰冻病理是为了确定结节性质，而根据术中冰冻对于浸润癌和浸润前肺癌的诊断，决定后续是否需要做肺叶切除，是否需要做淋巴结清扫。因此术中冰冻病理结果在前，确定手术方案在后，病理指导手术，才是最根本的目的。3.磨玻璃结节，由于和正常肺组织密度接近，因此术中往往很难凭手指触摸，而达到结节的精确定位。因此，我通常会在手术前几个小时，在CT引导下进行小结节穿刺针定位，这个是在CT室，局麻下完成，定位完成后，紧接着便进入手术室，完成外科手术。术前定位最重要的优点就是准确，下图第一张照片，就是腔镜下视角，一眼就可以看到穿刺定位针，就能知道结节的准确位置，这非常有利于结节的精确快速切除。穿刺针随着结节和肺组织一起取出，如下中图所示，最右边的图是小结节切开的样子，橘色方框中略显灰色的结节，便是上面三个例子中微浸润癌的结节。术前穿刺定位对多个结节也适用。有朋友咨询说小结节当地医院可以保证通过肺叶切除切下来，但是不保证能找得到，这个说法我个人觉得问题很多，损失这么大的肺叶和这么多的肺功能，最后连病理是什么都不知道，这个是不是也很可悲。通过术前的精确定位，可以保证小结节的精确切除，尽量保存更多的肺功能又能达到诊断目的，这么好的方法，为什么不用呢。7.以GGO为特征的腺癌出现淋巴结转移的概率极低，多个GGO病变一般考虑多原发，不考虑转移以往的研究表明，以GGO为特征的原位腺癌或微浸润腺癌，不会出现淋巴结转移。即使在混合型GGO的浸润性腺癌中，淋巴结转移也是罕见的（0%-2.2%）。因此，GGO为特性的腺癌，可能不需要进行系统的淋巴结清扫术。以GGO为特征的腺癌，一般不会出现淋巴结转移，更不会出现肺内转移；肺内的转移瘤，不会表现为GGO病变。因此肺内多个GGO病变，一般均考虑多原发，不考虑转移。8.GGO的随访时间和频率术前随访：对于新发现的GGO病变，短期（4-6个月）的随访对于减少不必要的良性病变手术至关重要。术后随访：由于GGO的良好预后，术后CT复查间隔时间太短，有过度随访的问题。过度随访最大的隐患在于CT辐射的潜在致癌性，美国国家肺部筛查试验数据分析发现，每2500名筛查参与者中，约有1例癌症死亡可能是由CT成像辐射所致。对于病理为原位癌或者微浸润癌的GGO病变，术后3至5年内可能无需进行CT扫描。9.总结1）5%的人通过CT筛查可以发现磨玻璃结节，磨玻璃结节可以是良性，也可以是恶性，鉴别良恶性最好的方式便是6个月以上的CT随访和对比。2）磨玻璃结节有惰性的属性，仅有20％的纯GGO和40％的混合性GGO会持续进展。3）磨玻璃结节本身就是预后良好的标志，磨玻璃结节大小，是否有胸膜侵犯和预后相关性并不大。4）磨玻璃结节手术方式有两类：肺叶切除+淋巴结清扫，适合于浸润腺癌；亚肺叶切除（楔形切除和肺段切除）无需淋巴结清扫，适用于浸润前肺癌（腺瘤样不典型增生，原位癌和微浸润癌）。能明确病理类型和指导手术方式，最根本最重要的方法便是术中冰冻病理。5）以GGO为特征的肺癌，一般不会出现淋巴结转移。肺内多发GGO病变，均考虑原发，不考虑转移。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

复旦大学附属华山医院胸心外科伍宁副主任医师擅长：1、肺小结节/磨玻璃结节良恶性鉴别和手术干预时机选择。2、双侧/多发小结节精准外科手术和保留肺功能策略3、早期肺癌微创手术，解剖性肺段/叶切除。中晚期肺癌复杂手术,气管隆突重建和血管置换。4、气道内肿瘤微创袖式切除和气道重建。5、肺癌靶向治疗和耐药后处理，免疫治疗。晚期肺癌多种耐药后处理。门诊时间：①每周五上午，专家门诊，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)，挂号费40元②每周三下午，专家门诊，华山医院浦东院区（上海市浦东新区红枫路525号），挂号费40元③每周一下午，特需门诊，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站），挂号费318元方法一：“复旦大学附属华山医院”微信公众号挂号第一步：微信关注“复旦大学附属华山医院”第二步：点击“服务”第三步：点击“门诊服务”第四步：选择“门诊预约”第五步：选择“专家门诊”第六步：或在上方搜索框中输入医生姓名：伍宁，点击右侧搜索第七步：选择“伍宁”医生名片第八步：选择时间并预约操作流程如下：方法二：上海申康医联微信公众号挂号第一步：微信关注“上海市级医院互联网总平台”第二步：选择“便民服务”第三步：选择“预约挂号”第四步：点击上方搜索框第五步：输入“伍宁”，点击搜索第六步：选择伍宁医生名片第七步：择时间并预约操作流程如下:方法三：好大夫在线申请挂号/加号通过好大夫在线“伍宁”医生主页，点击预约挂号1、点击“去查看”——“同意”，在医联平台绑定就诊人即可挂号2、点击“预约”——“去预约”，即可免费预约加号名额，预约成功后按短信提示领取凭证，凭此凭证到门诊找伍宁医生加号操作流程如下：门诊时间的变动和出停诊信息都会及时同步到好大夫在线平台，有关于疾病的相关问题也可以随时通过好大夫在线留言和伍宁医生联系，感谢各位患友的关注！

1.【手术院区】：华山医院总院地址：上海市静安区乌鲁木齐中路12号。2.【入院通知】（1）通知入院：一般会在入院前2天左右通知您入院时间，告知您一些入院的基本要求，一般包括入院时间，入住的病区。（2）病区选择：一般包括两种病房，普通病房位于2号楼7楼胸外科7病区，一般为8人间大病房，床位费100元/天。综合病房位于6号楼（综合楼）13楼，3人间小病房，床位费1200元-1400/天，床位费需自费，其他费用正常医保结算。肺部结节手术一般住院5-7天。（3）电子入院办理操作如下：A.近三个月内门诊挂号记录，如果没有的话，可以手机预约门诊，扫码预约入院当天华山医院胸外科门诊。可以预约：总院周二，周三华山医院总院胸外科普通门诊总院周二，周四华山医院总院胸外科肺小结节专病虹桥院区周一，周三虹桥院区胸外科肺小结节专病虹桥院区周一虹桥院区胸外科普通门诊B．挂好号后告知医生，医生系统操作后，患者会收到预约入院短信，需要通过附送的链接完成入院信息登记，如果年龄大的，手机操作不方便的，也提供门诊一楼入院处手写登记。C．患者手机或者现场完成基本信息登记后告知医生，随后会收到短信确认入住病区信息。办理好入院后携带入院资料至相应的病区（2号楼7楼胸外科7病区或者6号楼13楼综合病房）。3.【携带资料和总费用以及医保事宜】：（1）携带所有疾病相关的资料，尤其是影像资料（报告、胶片、u盘或者光盘）。可以将当地做的检查资料（心电图、肺功能、心脏超声，B超，CT或者磁共振，PET-CT等）完整带到医院，避免重复检查。（2）身份证、医保卡、银行卡等。（3）异地医保的开通请咨询当地医保部门，如需转院单等请咨询当地医院提前办理。（4）总费用一般单侧肺结节切除术6万元左右，双侧肺结节切除术7万元左右。具体报销比率需要咨询当地医保部门。（5）患者是否有慢性疾病，尤其是冠心病，糖尿病和高血压等病史，日常服用药物情况，无论是西药还是中药，包括补品服用情况，都需要提前详细告知，包括药物名称，剂量，服用方式，持续时间，最好可以拍照传给医生，有些药物会影响手术开展，需要提前调整药物。4.【生活用品】（1）肺结节手术住院时间一般在5-7天左右。（2）可携带一些必需品（包含陪护的）：洗漱用品、餐具、毛巾、拖鞋、纸巾等。（入院前购买并携带入院），院内超市可以购齐所需物品。5.【病房陪护】（1）最多只允许1名陪护人员。（2）医院内可在病房聘请陪护工，收费标准普通病房为150/天，综合病房为300/天，可入院后办理。6.【支付方式】（1）支持微信、支付宝、银联卡、现金办理入院押金。（2）医保患者入院押金2000元。自费患者入院押金20000元。出院须知1．办理出院的时间为每天9:00分之后，中午休息，16:00之前。请您或家人安排好时间。2．请您我们出院医嘱和药物使用说明书指导正确服用出院带药，如有药物不良反应及时与我们联系。3．请您留下方便的联系方式，便于我们给您做出院回访和相关指导。4．肺结节手术，拆线一般安排在出院2周以后，拆线可以在华山医院门诊或者当地进行，拆线时建议完善胸水B超，如果B超提示胸水大量，同时有明显的咳嗽、胸闷气急等症状，建议和我们取得联系。5.当您出院满一个月时请带好出院小结来门诊随访，挂您住院时负责您床位的主任医师门诊号复诊。6.如需病假证明或者疾病证明书，出院前告知床位医生，病假证明每次开一个月，门诊可续开。7.如需复印住院时的资料，请在出院一个月（病案室完成病历整理和归档后）以后去病案室（华山花园内）复印，带好本人身份证，出院小结等相关证件。如家属代办请带好病人及家属的身份证委托书才能复印。也可以通过医寄通（顺丰速运有限公司小程序）提供病案资料邮寄服务（较慢）。出院流程：医生开医嘱-护士台拿出院证明至6号楼1楼出院结账处办理缴费-结账处结账一凭发票返回护士台-拿取出院小结和出院带药-可离院。健康教育：1.伤口护理：出院后，一周换药二次，可以用酒精等外用消毒液涂抹后纱布盖好，出院一周后伤口可以敞开，无需覆盖。2.注意休息，适当锻炼深呼吸、散步，避免剧烈运动，鼓励适当运动。避免主、被动吸烟，食用咖啡因和酒精饮料等。3.生活护理：注意保暖，避免感冒。进鱼虾蛋肉等含蛋白丰富食物，多食水果蔬菜等食物。4.定期门诊复查：伍宁专家门诊时间：每周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。每周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E区48诊室。特需门诊时间：每周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。5.出院后如果有特殊病情变化，可以和主管医生取得联系和帮助。伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。

肺部小结节是让很多患者焦虑和困惑的疾病，尤其是对于直径大于8mm,实质性成分偏多的混合型磨玻璃结节或者实质性结节，第一次发现可能就达到了需要手术的指征，有些医生可能会建议手术，这个时候的确是最纠结的，又想尝试消炎，如果是良性呢，消炎能消掉就没有必要手术；但是等待消炎的过程中，又担心是肿瘤，是不是消炎会耽误治疗，左右为难。其实很多文献的经验总结，为我们提供了规范的处理方式，我们上次分享的文章《磨玻璃结节肺癌的管理策略》提到，对于新发的肺部小结节，短期4-6个月的随访是必要的，这将有效的减少将良性结节当作恶性肿瘤手术的可能性，也就减少了肺小结节的过度手术治疗问题。事实上，文献报道肺部小结节经过消炎治疗或者一段时间的随访观察，能够消除的比例还不少,我们看下列科研人员的研究《肺结节回顾性分析中短暂结节的比例和特征》,肺结节根据影像分为短暂存在的肺结节和持续存在的肺结节,一共317例，其中63.7％为实性结节，20.2％为混合型磨玻璃结节和16.1％为纯磨玻璃结节。随访期间114例（36％）的结节自发消退或经过一个疗程的抗生素治疗后消失,而203例（64％）结节未改变或增大。本文作者在对短暂存在的结节病因分析中指出,最常见的原因是肺炎,其他原因还包括肺嗜酸性粒细胞浸润和肺结核等,但是也有近一半的短暂性肺结节病因不明。类似的论文如下报道了186例磨玻璃结节,随访过程中有37.6％的纯磨玻璃结节和48.7％的混合型磨玻璃结节自然情况下或在抗生素治疗后消退。下面,我将以经治的两个例子说明消炎治疗以及复查间隔时间的选择,第一个例子是个男性,33岁,CT发现左肺下叶混合型磨玻璃结节,直径9mm,结节中实质性成分较多,表现为点状高密度影,经过抗生素治疗后间隔3个月去复查,发现结节完全消失.第二个例子,男性,68岁,CT发现右肺中叶混合型磨玻璃结节,直径10mm,实质性成分较多,结节周围血管形成网络结构,经过左氧氟沙星消炎治疗12天后,间隔近3个月复查,结节基本消除,仅剩下少许阴影.因此,我个人建议消炎后能够有2-3个月的时间间隔再去复查胸部薄层CT,从药物达到有效的治疗浓度,到起作用,直至炎症的吸收是需要时间,上面第二个例子消炎后近三个月的时间还是有少量炎症的残留.总结:肺部结节有30%-40%可能在随访过程中自然消退或者在抗生素的作用下消失,新发的肺部结节,建议手术前至少4-6个月随访时间以减少良性结节手术导致的过度治疗,消炎治疗后建议2-3个月时间再去复查胸部薄层CT,消炎到复查的时间间隔太短,可能观察不到炎症的消退过程.伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

今天要介绍的是胸部CT的种种信息。对于肺小结节来说，最有效的检查和监测方法就是胸部CT薄层平扫，胸部CT的普及以及应用于肺小结节的筛查，极大的提高了早期肺癌的发现概率，大量的亚厘米结节，让肺癌治愈成为了可能，因此胸部CT被认为是20世纪肺癌治疗领域最伟大的发明。CT辐射剂量有多大，多少时间做一次比较安全CT虽然是无创性检查，但是还是有辐射的潜在的风险，因此我们也有必要了解胸部CT的辐射剂量，当辐射穿过人体时，其中一些会被吸收，被吸收的剂量称为有效剂量，有效剂量的测量单位是毫西弗（mSv），我们通常用有效剂量来评估辐射的风险。在自然环境中，就存在天然的辐射，很多食物就具有天然的放射性物质，太空中也有辐射进入我们的自然生存环境，因此辐射是个普遍的现象。根据评估，在中国大陆每个人每年从自然环境中接收的自然辐射有效剂量约为2.3mSv，检查的辐射剂量可以和自然背景剂量相比较。伍宁论细节:?普通胸部X片约0.1mSv,大致相当于10天的自然辐射剂量，辐射剂量是很小，但是用于肺癌筛查，效果是极差，大量的亚厘米结节以及非实性结节可能被漏诊，美国国家癌症研究所进行的肺癌筛查实验结论是CT检出的肺癌是胸部X片的4-10倍。因此大家体检过程中，一定不要选择X片。肺癌筛查和普通胸部CT有效辐射剂量是不一样的。剂量越大，穿透性越强，对结节的显影可以更加清晰，可以规避假阴性的概率。肺癌筛查就是我们一般意义上说的低剂量CT，现在用于肺部CT筛查普遍用的是低剂量，低剂量相对于普通CT，牺牲了很少一部分图像质量，同时剂量只有普通CT的1/4，因此大量的应用于临床肺部疾病的筛查。一次肺癌筛查有效剂量约为1.5mSv，大致等于大半年的自然背景剂量，因此，综合考虑小结节的自然倍增时间（见本人前期文章《肺小结节磨玻璃结节需要随访6个月，这么长的时间内结节会不会急剧增大恶化耽误治疗呢》，半年查一次低剂量肺部CT，既不会耽误病情的进展，辐射剂量也在安全可控范围。什么是薄层CT，为什么需要薄层CT传统的CT是5mm一层，正常情况下一个人胸腔的长度按40cm算的话，大概会生成70-80张左右的图像，每一层就是一个图像，所有的图像连起来就形成动态连续的肺部图像。对于小结节来说，层面越多，图像越多，能获取的局部特征就越多，尤其是对于小结节的形态，密度，是实质性结节还是磨玻璃结节，结节的分叶，毛刺，血管结构等特征看的就越清楚，这对于鉴别小结节的良恶性，监测结节进展情况非常重要。但是现在临床上发现的小结节，很多都是亚厘米的结节，对于1cm的结节，一般就只能在两个层面看到，而对于5mm以下的结节，很可能就漏诊了，所以对于薄层的需要就越来越迫切。现在CT普遍可以做到1mm一层，一个人的肺部可以产生300张左右的图像，对于5mm的小结节，1mm一层就可以有4-5张图像，越多的图像提供了更多的视角和局部细节特征，这极大的提高了小结节性质的判断准确程度。薄层CT另外一个突出的特点就是可以对小结节周围图像进行清晰准确的重建，重建的图像可以特别清晰的显示血管和结节的关系，对于倾向于恶性的结节，突出的一个特点是血管进入结节，形成血管网络，这是小结节由良性向恶性转化的一个很重要的特征。增强CT不是必要的检查增强CT和普通的CT平扫最大的区别在于，增强CT需要同时在静脉中注射造影剂。造影剂可以让血管结构和边界显示得更加清楚，可以详细的观察小结节和动静脉的关系，因此对于小结节内部血管特征有一定的诊断价值。但是增强CT属于微创性检查，造影剂一部分人也有过敏的可能，但是除了提供血管特征这个优点外，并没有比普通CT更多的优势，因此在临床应用中，CT平扫可以应对几乎所有的情况，增强CT不是必须的检查。PET/CT对于磨玻璃结节诊断价值有限PET/CT全称为正电子发射断层显像?/X?线计算机体层成像仪，是一种将PET功能代谢显像和CT结合的影像设备。将少量的正电子核素示踪剂注射到静脉中，然后采用特殊的体外探测仪探测这些正电子核素人体各脏器的分布情况，通过CT的方法显示人体的主要器官的生理代谢功能。但是PET/CT对于磨玻璃结节诊断价值有限。PET/CT对于小结节尤其是磨玻璃结节的诊断存在一定的假阳性和假阴性的概率。高摄取的不一定是肿瘤，也可能是炎症结核等，摄取低的也不能排除肿瘤。根据美国胸科医师协会的建议：1.纯磨玻璃结节，不建议PET/CT。2.混合型磨玻璃结节，实质性成分小于5mm的，不建议PET/CT。3.对于实质性成分5mm以上高度怀疑恶性的混合型磨玻璃结节和直径10mm以上的部分实质性结节，可以考虑PET/CT。CT对于怀孕和胎儿的辐射风险被高估了经常有患者会问，做了CT多久后可以怀孕，通过查阅一些文献，发现即使是孕期的妇女，胸部CT对于胎儿的潜在风险也特别小，我们可以查阅美国妇产科学会对于妊娠和哺乳期间的诊断成像指南（Obstetrics&Gynecology:?2017：130（4）：210-216）。指南明确指出CT扫描或核医学成像技术进行的射线照射剂量远低于胎儿伤害相关的射线照射剂量。据估计胎儿在怀孕期间会暴露于1mGy的本底辐射中，胎儿受到电离辐射的风险取决于暴露时的胎龄和辐射剂量，在妊娠8-15周时暴露于中枢神经系统的风险最大，低于50mGy的辐射暴露尚未报告胎儿异常，生长受限或流产的风险。CT对胎儿产生的辐射剂量和照射部位离子宫的距离密切相关，胸部CT对胎儿的辐射剂量介于0.01-0.66之间，也远小于胎儿的本底辐射，因此也是很安全的。回到最初的话题，做了CT多久可以怀孕，考虑到卵泡(始基卵泡发育成排卵前卵泡约需要85天左右)和精子(精原细胞转化为精子约需要90天左右)的发育成熟周期大致等于3个月时间，因此胸部CT完成后3-6个月后怀孕是安全的。同时，在完成胸部CT的时候，可以通过对性腺的保护，进一步减少辐射的潜在的风险。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。

最近咨询手术后化疗的患者很多，尤其是早期肺癌，很多地方应用的极其不规范，随意性很大，有滥用的趋势，经常看到IA期肺癌术后患者，让吃靶向药物的，让做化疗的，这些都是很不规范也不负责的做法。出现这种情况，我猜想的原因，可能是专业知识储备不够，不知道什么情况下用化疗，把握不了化疗指征；但是肺癌的治疗，国际和国内都有权威的诊疗规范指南可以参考，我不止一次强调，肺癌的诊疗指南是综合肺癌领域所有研究和证据，最后形成的循证医学的证据的总结。现在国际上通用的肺癌临床指南，是指美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的非小细胞或者小细胞肺癌临床实践指南，这个指南更新很快，是所有肺癌临床的医生必须熟读熟记的，是最权威和诊疗规范。同时，我们国内也有类似的指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《非小细胞肺癌诊疗指南2020》，自2016年首次发布，至今已更新5版。CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020可以认为是NCCN的中文版，整个指导思想和处理规范几乎是脱胎于NCCN指南，差别地方在于由于国内药物可及性、地区医疗经济差异、国家药品监督管理局(NMPA)批准范围，以及我国医保报销政策等因素，国外很多最新的药物，国内并没有上市，所有CSCO指南上没有体现，另外国内一些原研或者仿制药物，在CSCO指南上有所体现，其他几乎没有实质性的差异。肺癌研究的文章很多，但是由于设计不一样，样本量不一样，研究方法不一样，导致文章能提供的结论可信程度也完全不一样，所以指南上对不同的处理方式，都有相应的推荐级别。有研究会对肺癌的某个领域做些尝试，我们可以看到相应的文章，但是，如果就凭个别文章的结论，或者个别医生的建议，就对患者做超出指南的推荐，我个人是不赞成这样的看法，我希望完整的证据链，形成共识，这样的处理才是合适的，也是对患者负责任的。下面列出的是CSCO指南对于证据级别和推荐级别的描述，这个很重要。CSCO对于证据级别和推荐级别的定义伍宁论细节：严谨的Meta分析和大型随机对照研究，这个是具有最高可信程度的证据。非对照的单臂临床研究，病例报告和专家观点，这些是可信程度最低的证据。所以我一直认为不应该盲目迷信专家的话，就算对自己的经验，也要谨慎，持批判分析的态度，个人的经验都是很局限的，按照规范指导临床工作，才是保证医疗质量，对病人负责的态度。肺癌的分期，是决定肺癌是不是需要化疗的最重要的因素，我将以CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020和NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2020版）的描述为蓝本，详细介绍I期和II期非小细胞肺癌的诊疗规范和化疗推荐级别。上面是CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南对于IA和IB期可手术的非小细胞肺癌的规范化治疗，对于I期肺癌来说，最重要最有效的措施还是肺叶切除手术。IA和IB期患者的定义伍宁论细节：肿瘤实质性成分在1cm以内的浸润癌为IA1期，1-2cm的浸润癌为IA2期，2-3cm的浸润癌为IA3期，3-4cm的浸润癌为IB期，3cm以内侵犯了胸膜的肺癌也是IB期。IA和IB期标准治疗方式是肺叶切除术伍宁论细节：I期肺癌，解剖性肺叶切除+淋巴结清扫，无论是开放手术还是腔镜手术，都是I级推荐；这个是当下的主流和共识。机器人辅助下肺叶切除是II级推荐。虽然我们在III级推荐里面，看到立体定向放疗或者亚肺叶切除(楔形切除或者段切)和叶切对比的一些研究，但是这些研究都是3类证据，推荐级别也比较低，所以这些算是探索性研究，但是远远达不到共识。前面有咨询的患者，I期肺癌穿刺行靶向治疗，我为什么说这个不合理，首先，能根治的患者，穿刺有潜在播散的可能，强烈不推荐穿刺。另外，I期肺癌手术都是最有效最根本的治疗，靶向获批的适应症主要是晚期肺癌，因此I期肺癌的诊疗规范里面，是完全不考虑靶向药物的。IA期不需要化疗。IB期是否需要化疗有争议，但是CSCO指南是不推荐化疗伍宁论细节：CSCO指南提出IB期非小细胞肺癌，即使有高危因素，但是由于缺乏高级别的证据支持，一般不推荐化疗。IB期是否需要化疗，这个在学术界是具有较大争议的，对这一部分的表述，CSCO指南和NCCN表述是略有不一样的，我们看看NCCN的表述。NCCN指南对于IB期和IIA期患者，如果手术切缘是阴性的，可以观察或者对高危患者行化疗。注意，这里用的是“或”，意思就是说化疗不是必需，但是对于高危患者，可以考虑化疗。NCCN对高危因素是这样定义的：高危因素可能包括低分化肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明。伍宁论细节：IB期肿瘤，很大一部分都是因为胸膜侵犯，分期归为IB期。研究IB期患者化疗是否能延长存活时间的文章很多，下面这篇文章是我们上海的同行做的，研究IB期肺腺癌患者中，亚型中以实体或微乳头状结构为主的患者预后差，辅助化疗可能改善这些患者的预后。同时，也有文章持相反的观点，下面两篇是近期具有代表性的文献，一篇系统性回顾(meta分析)研究还有一篇队列研究，得出的观点都是，IB期患者，不能通过化疗获得生存的改善。因此IB期化疗对生存的改善作用，并没有特别明确，也没有得到公认。因此推荐化疗的话，应该持谨慎的态度。化疗的副作用很多，最见的包括肝功能损害，胃肠道反应，恶心呕吐，骨髓移植，白细胞，血小板减少等等。另外我一直特别重视患者的心理状态，尤其是内心比较焦虑的患者，你告诉她需要化疗，她就觉得自己是不是晚期，是不是很严重，印象中病情很严重才需要做化疗的。你告诉她不要化疗，她觉得就是完全治愈了，这样带来的生活质量和心理压力的差异，也同样不容忽视。II,III和IV期肺癌的化疗II期和III期肺癌患者，主要是指出现淋巴结转移的患者，这类才是化疗最重要的人群，化疗的获益是毫无争议，明确能够改善患者的生存。IV期患者，主要是指出现了胸腔播散，肺叶内出现转移或者远处出现转移的患者，最重要的处理是根据是否有驱动基因，决定是不是可以应用靶向治疗，靶向治疗是具有里程碑意义的。总结IA期不用化疗;IB期可以不用，对于具有高危因素的可以考虑化疗，但是尚存争议;II期和III期需要化疗；IV期可以应用靶向的，优先使用靶向，没有靶向的，才考虑化疗。伍宁科普文章视频荟萃门诊入院指南篇（伍宁门诊入院指南）伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项肺结节/肺癌概述（伍宁说肺结节概述）伍宁说肺结节概述1-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后伍宁说肺结节概述2-磨玻璃结节随访时机，手术策略和预后伍宁说肺结节概述3-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗伍宁说肺结节概述4-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？检查篇（伍宁说肺结节检查）伍宁说肺结节检查1-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择伍宁说肺结节检查2-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征手术篇（伍宁说肺结节手术）伍宁说肺结节手术1-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知伍宁说肺结节手术2-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？伍宁说肺结节手术3-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用伍宁说肺结节手术5-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线伍宁说肺结节手术7-原位癌是否需要手术辅助治疗篇（伍宁说肺结节治疗）伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？伍宁说肺结节治疗-肺癌是不是需要化疗，什么情况下需要化疗。肺癌预后篇（伍宁说肺结节预后）伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一肺癌TNM分期和肺癌预后伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码案例篇（伍宁说肺结节案例）伍宁说肺结节案例-232双侧多个肺结节一次手术伍宁说肺结节案例-233多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌视频篇（伍宁说肺结节科普视频）伍宁说肺结节视频-磨玻璃结节发展成的肺腺癌，预后怎么样？伍宁说肺结节视频-肺结节出现哪些变化趋势需要手术干预伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(UniversityofPittsburghMedicalCenter)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号)门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。